Čestné prohlášení o pravosti údajů podaných na úřad

(§21 zákona o přestupcích)

……………úřadu v .....................

...................................................

...................................................

........................

 

Já, ………………………………………., trvale bytem …………………………………………….., narozen dne ………………… čestně prohlašuji, že v dokumentu ……………………………………. uvádím pouze a výhradně pravdivé a správné údaje. V případě, že bude prokázán opak mého čestného prohlášení, jsem si vědom případných právních následků.

 

Prohlašuji, že jsem byl upozorněn na skutečnost, že úmyslné uvedení nepravdivých údajů v čestném prohlášení je přestupkem proti pořádku ve státní správě podle § 21 odst. 1 písm. c) zákona ČNR č. 200/1990 Sb., o přestupcích ve znění pozdějších předpisů, za který mi může být uložena pokuta až do zákonem stanovené výše, pokud by se nejednalo vzhledem k okolnostem přímo o trestný čin podle § 250 trestního zákona.

 

Datum a místo: ..........................................................

 

Podpis:                        ..........................................................